O Senado deve votar na tarde desta segunda-feira (29) o projeto de lei que obriga planos de saúde a cobrirem tratamentos e procedimentos fora do rol da Agência Nacional da Saúde (ANS).
O texto passou no início de agosto por votação simbólica na Câmara dos Deputados. Se passar pelo Senado na forma em que foi aprovada na Câmara, a lei ainda dependerá da sanção do presidente Jair Bolsonaro para entrar em vigor.
Caso seja aprovada, a nova lei derruba o entendimento do pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), que decidiu, em junho, que a lista de procedimentos da ANS é taxativa – ou seja, que os planos só precisam cobrir o que está na lista, que atualmente é composta por 3.368 itens.
Entenda o que está em jogo e o que muda para os segurados se a nova lei for aprovada:
Qual a diferença entre rol taxativo e exemplificativo?
A cobertura exemplificativa significa que os planos de saúde não se limitam a cobrir apenas o que está na lista da ANS, pois ela serve exatamente como exemplo de tratamento básicos.
Já a cobertura taxativa entende que o que não está nesta lista preliminar da ANS não precisa ter cobertura das operadoras.
O que está no rol da ANS?
A lista de cobertura pode ser consultada aqui. Ela depende, no entanto, do tipo de cobertura contratada: ambulatorial, internação, parto e odontológico, além das combinações entre esses tipos.
Como era antes da decisão do STJ?
A lista da ANS era considerada exemplificativa pela maior parte do Judiciário. Isso significa que pacientes que tivessem negados procedimentos, exames, cirurgias e medicamentos que não constassem na lista poderiam recorrer à Justiça e conseguir essa cobertura. Isso porque o rol era considerado o mínimo que o plano deveria oferecer.
Os planos, assim, deveriam cobrir outros tratamentos que não estão no rol, mas que tivessem sido prescritos pelo médico, tivessem justificativa e não fossem experimentais.
Como é agora?
A decisão do STJ – e que está valendo até que a nova lei possivelmente entre em vigor – é de que o rol é taxativo. Com isso, essa lista contém tudo o que os planos são obrigados a pagar: se não está no rol, não tem cobertura, e as operadoras não são obrigadas a bancar.
A decisão do STJ não obriga as demais instâncias a terem que seguir esse entendimento, mas o julgamento serve de orientação para a Justiça. Nesse caso, muitos pacientes não conseguem começar ou dar continuidade a um tratamento com a cobertura do plano de saúde.
Há algumas exceções a esses limites, como terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer e medicações "off-label" (usadas com prescrição médica para tratamentos que não constam na bula daquela medicação).
Como pode ficar se a lei for aprovada?
Com a nova decisão, as operadoras de planos podem ser obrigadas a autorizar tratamentos ou procedimentos que estejam fora do rol da agência.
Para isso, no entanto, o tratamento ou medicação devem atender a um dos seguintes critérios:
- ter eficácia comprovada;
- ter autorização da Anvisa;
- ter recomendação da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS); ou
- ter recomendação de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional e que tenha aprovado o tratamento para seus cidadãos.
Entre as entidades de renome citadas no projeto estão: Food and Drug Administration, União Europeia da Saúde, Scottish Medicines Consortium (SMC); National Institute for Health and Care Excellence (Nice); Canada’s Drug and Health Technology Assessment (CADTH); Pharmaceutical benefits scheme (PBS); e Medical Services Advisory Committee (MSAC).
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